1 30 FG DE BESANÇON 25200 MONTBÉLIARD TEL : 03.81.31.29.41 pole-addictologie.nfc@ahs-fc.fr DIRECTRICE : MME MAUD CAVERZASIO 4 RUE G. KOECHLIN 90000 BELFORT TÉL. : 03.84.26.12.20 K-MOBILE TÉL. : 06.85.11.08.91 CAARUD ENTR’ACTES I. PRÉSENTATION CATÉGORIE D’ÉTABLISSEMENT OU SERVICE Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues DATE D’AUTORISATION (CRÉATION OU RENOUVELLEMENT) Décision ARS du 28/06/2010 (*) AGRÉMENT OU HABILITATION DATE DERNIER AGRÉMENT Décision ARS du 28/06/2010 N° 2010.106 et Arrêté ARS BFC 2022-03 du 24/01/2022 (**) MODALITÉ D’ACCUEIL Non concerné MODE DE FONCTIONNEMENT Prestation en milieu ordinaire CATÉGORIE DE BÉNÉFICIAIRES Personnes ayant des pratiques addictives (*) (**) Arrêté du 24/01/2022 portant fusion par voir d’absorption de l’association ALTAU par l’association AHS-FC. Le CAARUD Entr’actes œuvre pour un accueil sans condition et un accompagnement en direction des usagers de drogues précarisés et/ou isolés. Le service regroupe la gestion de deux centres à Belfort, Montbéliard, et d’une unité mobile rayonnant sur tout le territoire Nord Franche-Comté. Il assure le fonctionnement des dispositifs de réduction des risques dans l’aire urbaine. Entr’actes accueille toutes personnes désireuses de trouver un lieu convivial où se poser dans un cadre d’accueil collectif pouvant ouvrir selon les demandes sur un suivi individualisé. Les missions générales du CAARUD sont l’accueil sans préalable, l’accès aux soins et aux droits sociaux, le travail de rue et le milieu festif, la gestion du matériel de prévention, un rôle de médiation et enfin d’alerte. II. ACTIVITE II.1. ANALYSE QUANTITATIVE : II.1.a. File active : La file active globale est de 284 usagers, toutes actions confondues, ce qui représente : ✓ 4 755 actes ✓ 4 741,75 heures d’accompagnement. Il convient de souligner que la somme des files actives de Montbéliard, Belfort et de l’Unité Mobile s’élève à 314 personnes. En effet, nous recensons 30 personnes que l’on nomme « doublons », personnes qui ont sollicité et/ou fréquenté plusieurs sites. FILE ACTIVE MONTBÉLIARD BELFORT UNITÉ MOBILE N-1 N N-1 N N-1 N File active usagers : Dont usagers vus une seule fois Dont nouveaux patients 149 67 85 110 56 48 271 160 193 176 102 103 27 8 7 28 6 11
2 En 2022, La file active globale était de 405 usagers, toutes actions confondues, 4 697 actes correspondant à 4 436,50 heures d’accompagnement. Nous observons une forte baisse de la file active s’expliquant par un nombre d’accompagnement en milieu festif bien inférieur à l’année précédente : 225 accompagnements en 2022 contre 99 en 2023. Nous pouvons penser que cette baisse est due : ✓ à un nombre d’usagers qui se responsabilisent davantage, avec une meilleure gestion de leurs consommations permettant que les évènements festifs se déroulent avec moins de difficultés, ✓ à un changement de pratiques quant à la mise à disposition, en libre-service, des « Roule ta Paille ». Ce service, n’est plus comptabilisé comme un acte de réduction des risques mais enregistré dans le nombre de passages. Hors activité festive, les files active des accueils fixes et mobile demeurent stables. En 2023, quatre usagers ont perdu la vie, sans toujours connaître les causes du décès. Ces évènements ont marqué le public, l’équipe et ont nécessité de prendre en charge les émotions ressenties. La formation de plusieurs professionnels à la thématique du deuil a facilité le recueil des émotions du public et de l’équipe. II.1.b. Typologie des actes éducatifs : ACTES ÉDUCATIFS N-1 N Accueil / Refuge / Lien social 1 970 1 955 Réduction des risques liés à l’usage de drogues et à la sexualité (modes de consommation, récupération de matériel, risques infectieux et sanitaires…) 984 771 Hygiène (nutrition, douches, machine à laver…) 1 525 1 726 Soins infirmiers 28 42 Orientation médicale (substitution, médecine de ville, psychologue) - 15 Réassurance 20 24 Dépistage et vaccination (VIH, IST, hépatites…) 5 15 Démarches d’accès aux droits (sociaux, santé, administratif, justice…) 151 199 Logement (court et moyen séjour, logement autonome, maintien dans le logement…) 10 7 Formation et emploi (accès et recherche formation, emploi, maintien dans l’emploi…) 4 1 TOTAL ACTES THÉRAPEUTIQUES ET ÉDUCATIFS 4 697 4 755 Malgré la baisse de la file active due à l’activité festive, le nombre d’actes et le temps d’accompagnement sont en légère augmentation. Dès lors, nous pouvons affirmer que les temps de prise en charge se sont renforcés. L’équipe fait état d’un public de plus en plus précaire, qui sollicite davantage pour organiser des ateliers cuisine et qui manifestent fortement un besoin de s’alimenter, un besoin primaire de moins en moins assouvit. II.2. LE PROFIL DES USAGERS : ✓ Hommes : 77,11 % ✓ Femmes : 22,89 %. Moyenne d’âge : 38 ans. PYRAMIDE DES ÂGES HOMMES/FEMMES (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 16/24 ANS 25/29 ANS 30/34 ANS 35/39 ANS 40/44 ANS 45/49 ANS 50 ANS ET + 13,74 9,51 11,97 19,01 20,07 13,73 11,97
3 ORIGINE DES RESSOURCES (%) ORIGINE DE LA DEMANDE DE CONSULTATION (%) PRODUIT MOTIVANT LA DÉMARCHE PRODUIT MOTIVANT LA DÉMARCHE PERSONNES CONCERNÉES Alcool 100 Tabac 8 Cannabis 32 Opiacés 51 Cocaïne, crack 75 Amphétamines, Ecstasy, LSD 11 Médicaments psychotropes détournés 3 Traitements de substitution détournés 2 Drogues de synthèse 2 MODE DE CONSOMMATION III. MISE EN ŒUVRE DU PROJET DE SERVICE III.1. PRÉSENTATION ET BILAN DES ACTIVITÉS MENÉES : III.1.a. L’accueil collectif : Les dynamiques de groupe au sein des CAARUD sont changeantes en fonction des périodes, des profils d’usagers et nécessitent de questionner régulièrement nos pratiques pour mobiliser le public et permettre à chacun d’investir les lieux. Ce travail se traduit pas des temps d’échanges et de questionnements autour des envies et besoins des usagers afin de penser collectivement des activités favorisant leur participation. Parce que les espaces de vie constituent aussi un lieu d’expression et de participation, il a été convenu cette année d’un réaménagement, avec la coopération des bénéficiaires, des espaces de pause et de cuisine sur les deux sites. Ces moments ont suscité un élan de créativité, qui a rapidement fait du lien avec les ateliers cuisine, temps forts des CAARUD. Revenus d'Emploi 14,79% Pole Emploi 2,46% RSA18,68% AAH7,39% Autres 9,51% Ressources Tiers0,70% Sans info 46,47% Patient 92,71% Entourage 5,99% Autres structures addicto 0,95% Services sociaux 0,35% Injecte 15,49% Fumé 31,69% Mangé / Bu 38,38% Sniffé 14,44%
4 Particulièrement à Belfort, ces ateliers ont créé une véritable cohésion de groupe et ont renforcé les liens entre les bénéficiaires eux-mêmes, mais également entre les équipes et le public présent. Ils ont été le point de départ d’une réappropriation des lieux. L’accueil d’un public de plus en plus précaire nous amène à penser davantage à des temps de partage tant sur le plan émotionnel que sur la possibilité d’apporter un confort alimentaire en parallèle. Ces moments de convivialité favorisent la création des liens, qui constitue le début d’un travail d’accompagnement. Les ateliers culinaires étant une thématique qui plaît, un projet de partenariat avec « Les Jardins de MAË », petite productrice locale en permaculture est en réflexion. Ce partenariat serait construit sur un échange de services autour de travaux de jardinage en contrepartie de panier de légumes utilisés pour nos ateliers cuisine. Toujours dans un esprit de rassembler, des sorties inter-caarud, entre les sites de Belfort et Montbéliard ont été mises en place en extérieur avec l’organisation de randonnées. L’idée est de favoriser les échanges entre les groupes et de permettre les rencontres, hors du cadre habituel, pour aborder des sujets communs avec des personnes n’ayant pas l’habitude de se rencontrer. Cette aventure collective a permis de renforcer les compétences psychosociales (se découvrir, s’écouter et se respecter) et de favoriser le dépassement de soi après avoir réussi, pour beaucoup, à terminer le parcours de randonnée. Ces temps extérieurs ont aussi contribué à mettre au second plan, l’espace d’un instant, les consommations et constituent un véritable outil de réduction des risques. Dans la même dynamique, des boîtes de Noël, confectionnées par nos intervenants et complétées par l’association Envie, sont distribuées à chaque usager. Sur 2023, un partenariat a été construit avec les enseignants d’un groupe scolaire : « Ecole des Feunus » sur la commune de Sainte-Suzanne autour d’un projet développé par l’école sur la thématique de la citoyenneté. Les enfants ont été sollicités pour confectionner ces boîtes avec pour objectif de susciter un élan de solidarité sociale. Un bilan positif qui encourage la poursuite de l’action. III.1.b. Les soins : Au-delà de proposer un espace d’hygiène corporelle, il s’agit pour les infirmières de prodiguer des soins dits de « bobologie », de conseiller, d’informer sur des problématiques de santé spécifiques, d’orienter vers la médecine de ville, les services d’urgence mais également de promouvoir la santé (vaccination, dépistage…). Les offres de services de dépistage par le biais des TROD et l’accès à la naloxone doivent davantage être intégrées aux pratiques professionnelles des équipes afin de les proposer plus largement aux usagers du Caarud bien souvent éloignés des dispositifs de soin. Le partenariat mis en place avec SOS Hépatite en 2022, favorisant la réalisation de TROD et la réalisation d’un examen par Fibroscan, n’a pas été réitéré cette année suite à une erreur matérielle de communication. Une reprise de contact permettra de participer à cette action sur 2024. III.1.c. Les droits sociaux : Les problématiques des personnes accueillies s’accentuent et s’accumulent avec des dispositifs à mobiliser de plus en plus complexes et bien souvent saturés. L’équipe est davantage sollicitée quotidiennement pour soutenir les usagers dans leurs démarches administratives : CMU, RSA, administratif, logement, justice, insertion… Une réflexion autour de la création de relations de proximité auprès de ces institutions, permettant de faciliter les démarches, est à l’étude. III.1.d. L’Aller vers : ✓ Les interventions en milieu festif : Il s’agit d’aller à la rencontre du public tant sur les festivals que dans les salles de concert. Un stand de réduction des risques composé de différents espaces (documentation, chill out, distribution de matériel) est mis à disposition du public qui peut s’informer, échanger avec les intervenants sur tous les risques liés à la fête. Le public pourra également bénéficier de matériel de réduction des risques et d’un accompagnement en cas de difficultés suite à une prise de produits. Les interventions ont été plus nombreuses que l’année précédente (18 contre 15) entrainant aussi une augmentation du nombre de passages. Toutefois on note un nombre d’accompagnements en baisse. Comme évoqué précédemment, la responsabilisation des festivaliers et le changement de notre pratique quant à la mise de disposition en accès libre de matériel de sniff peut expliquer en partie la baisse constatée. Les bilans réalisés par les équipes sur les différents évènements démontrent que le public a bien identifié notre stand et nos missions.
5 INTERVENTIONS EN MILIEU FESTIF NOMBRE DE SOIRÉES NOMBRE DE PASSAGES NOMBRE D’USAGERS ACCOMPAGNÉS NOMBRE D’ACTES Axone Montbéliard Moloco Atelier des Môles Festival Rencontres et Racines Festival du Bockson Bruit du renard Soirée étudiante 2 3 2 3 jours 2 jours 2 jours 1 4 419 25 41 Poudrière Belfort FIMU Belfort Festival Eurockéennes Festival Contreforts Résidence secondaire Eurockéennes 3 3 jours 4 jours 2 jours 1 6 997 74 165 ✓ L’unité mobile appelée K-Mobile : L’unité mobile permet l’accès au service à destination des personnes ne pouvant se rendre sur les différents centres. L’équipe mobile a poursuivi le développement du maillage territorial en termes de rencontres partenaires. L’équipe constate que le moyen de communication le plus performant reste le bouche à oreille. Nous n’avons encore, à ce jour, aucun usager résidant sur le secteur d’Héricourt. En revanche, nous sommes sollicités sur le territoire de Lure, où en accord avec nos collègues du CAARUD de Vesoul, des interventions ont été réalisées, dans l’attente qu’ils puissent y répondre. Notre camion aménagé est utilisé lors de certains évènements festifs, nous permettant ainsi de créer un espace en dehors du son, favorisant une invitation à l’échange et à la discrétion. Cette utilisation nous permet également de pouvoir communiquer sur l’existence du dispositif, tout en lui donnant une dimension concrète. III.1.e. L’accès à du matériel de réduction des risques et des dommages : Il s’agit de prévenir et de réduire les risques infectieux (VIH, VHC, VHB) en développant des messages de prévention, en adaptant des outils aux nouveaux messages, en permettant l’accès aux outils de réduction des risques efficaces et adaptés à travers l’accès gratuit aux matériels de réduction des risques et en assurant la récupération et la gestion des déchets à risques infectieux. Un travail en partenariat est formalisé avec un réseau de pharmaciens qui participe au Programme d’Echange de Seringues (livraison et récupération du matériel). Afin de répondre au mieux aux besoin des usagers, le CAARUD organise la mise à disposition de matériel en vrac au sein des sites du CSAPA. MATÉRIEL PRINCIPAL DE RDR DISTRIBUÉS N-1 N Seringues 46 134 38 501 Pipes coudées 2 285 3 033 Kit base 2 886 5 293 Kits sniff (2 feuilles) 24 36 Carnet Roule Ta Paille (10 feuilles) 339 1 048 Feuilles aluminium 35 224 32 700 L’offre de service est bien identifiée par notre public. Le matériel distribué varie en fonction des modes de consommations des usagers. Nous constatons une diminution du nombre de seringue distribuées, ce qui semble s’expliquer par une consommation plus importante de cocaïne basée administrée par inhalation avec l’utilisation de pipes coudées et de kits base. En 2022 nous avions fait partie d’une expérimentation de matériel, portée par SAFE. Suite à l’intérêt des usagers pour deux d’entre eux, nous avons décidé de maintenir la mise à disposition : ✓ Du Kit MAD : un spray nasal à vaporiser finement dans les sinus, qui réduit les dommages au niveau de la cloison nasale. Cet outil peut également permettre aux personnes injectrices de mettre au repos leur système veineux, tout en gardant un rituel de préparation (50 kits distribués) ✓ Du bicarbonate en unidose pour baser la cocaïne (transformation de poudre en cristaux afin de pouvoir la fumer) en remplacement de l’ammoniaque plus nocive et très utilisée (500 unidoses distribuées)
6 III.1.f. La médiation : L’implantation de nos services en zone urbaine dans des copropriétés peut créer des tensions et des difficultés avec les riverains. Des réunions formelles sont proposées dans ce cas au voisinage pour permettre à chacun d’exprimer ses difficultés et trouver des solutions. Les rencontres et les liens crées avec le voisinage depuis plusieurs années n’ont pas nécessité cette année la mise en place de rencontres formelles. Si des difficultés apparaissent, le voisinage sait mobiliser l’équipe pour les verbaliser et chercher les solutions. Les tensions plus fortes ressenties à Montbéliard se sont apaisées, l’information donnée sur l’avancée de notre projet immobilier doit contribuer à ce constat. III.1.g. Le dispositif Travail Alternatif Payé A la Journée (TAPAJ) : TAPAJ est un programme national d’insertion spécifique qui permet aux jeunes consommateurs de produits psychoactifs, en situation de précarité, d’isolement, de décrochage…, une entrée progressive mais immédiate dans le monde du travail commençant par des missions de 4 heures, sur un emploi réel mais non qualifié, payé à la fin de chaque journée. Les temps de travail peuvent être ensuite progressivement augmentés tout en permettant une mise à plat de la situation globale du jeune (santé, social, hébergement…). Par ce biais, l’usager développe non seulement l’estime de soi, mais également un savoir-faire et un savoir-être professionnels. Ce dispositif constitue un nouvel outil pour aller à la rencontre de ce public, souvent réfractaire à toute démarche auprès des institutions. Il s’agit d’initier une démarche d’accompagnement visant, à terme, l’autonomie et la responsabilisation du jeune. Sur chaque chantier, un intervenant en addictologie est présent pour encadrer et « faire avec ». Les associations intermédiaires, parties prenante du programme, collaborent avec TAPAJ pour faire vivre le programme sur le terrain. Ces dernières sont les employeurs des jeunes et ont une mission administrative (édition contrat de travail, fiche de paie, rémunération) et une mission d’accompagnement lorsque le jeune sera en capacité de pouvoir sortir du dispositif TAPAJ pour expérimenter des missions plus longues (contrat intérim/chantier d’insertion/CDD…). Le coût économique s’élève à 25 € par heure par jeune, décomposé ainsi : 10 € pour le tapajeur, 10 € pour l’association intermédiaire et 5 € pour financer le temps de l’intervenant en addictologie qui encadre le chantier. Sur 2023, ce sont 26 plateaux de travail qui ont été réalisés représentant un total de 308 heures et une file active de 10 tapajeurs. Depuis le début du déploiement du dispositif, 15 tapajeurs ont participé à des chantiers. Cette année a été consacrée à la poursuite du travail engagé en 2022 avec le développement des plateaux de travail sur les communes volontaires de Pays Montbéliard Agglomération, qui finance des plateaux de travail dans le cadre du Contrat de ville avec une participation d’un financement Etat Cité de l’Emploi. En début d'année, nous avons obtenu l'autorisation de TAPAJ France de développer un TAPAJ Héricourt et un TAPAJ Belfort, notre volonté étant de proposer la même offre de service sur tout le territoire Nord Franche-Comté. Cette validation a nécessité un temps consacré aux partenariats : recherche d’associations intermédiaires sur chacun des territoires, communication auprès des partenaires potentiellement orienteurs sur le dispositif, recherche de plateaux de travail sur ces deux nouveaux territoires. Une contractualisation a été réalisée avec une association intermédiaire d'Héricourt (Héricourt Multi Services) et une de Belfort (Energie Emploi), associations qui rejoignent notre partenaire DEFI sur Valentigney. Les rencontres avec les collectivités de chacun des territoires nous ont permis de débuter les plateaux de travail sur Héricourt en décembre 2023 et d'obtenir un accord de principe sur le financement de plateaux de travail avec la Ville de Belfort, qui débuteront en 2024 (une convention a été signée). A Belfort, une contractualisation est en cours avec un bailleur social pour 12 plateaux de travail au cours de l'année. Un comité partenaires a été mis en place et s'est réuni le 27 septembre 2023. III.2. PARTENARIAT PRIVILÉGIÉ ET COOPÉRATION : Au-delà des relations de coopérations exposées en début de rapport, un partenariat est privilégié avec les officines qui participent au Programme d’Echanges de Seringues. Les livraisons et les récupérations des DASRI sont l’occasion pour l’équipe d’échanger avec les pharmaciens sur leurs besoins et leurs difficultés. Nous déplorons encore cette année l'absence de pharmacies volontaires pour intégrer ce programme en Haute-Saône. Nous avons rejoint nos collègues du CSAPA sur les travaux engagés avec le secteur de l’hébergement à Belfort et r Montbéliard. A la demande de l’ARS, nous avons participé à l’ouverture temporaire du SAS située sur Seloncourt avant une délocalisation sur Besançon. Le public errant en Ile de France était accueilli en province au sein des SAS permettant
7 une évaluation globale de leur situation afin de leur trouver une solution d’hébergement plus pérenne. Nos services ont été mis à disposition du public accueilli par le biais de quatre permanences. Par ailleurs, nous avons rencontré l’équipe de professionnels à deux reprises pour leur présenter nos missions, nos offres de services et ainsi faciliter les orientations potentielles notamment pour éviter les ruptures de soins. III.3. EXPRESSION ET PARTICIPATION DES USAGERS : L’organisation de groupes d’échanges sur le fonctionnement des services est mise en place afin de recueillir les besoins du public. Seul un temps a été formalisé au second semestre à Montbéliard en 2023. Des temps d’expression sont souvent mis en œuvre de manière informelle tout au long de l’année durant les accueils collectifs. Ces moments permettent de proposer des activités en lien avec les envies des usagers, et favorisent leur implication dans les projets. L’enquête de satisfaction annuelle ne nous a pas permis d’obtenir un échantillon représentatif de la population présente au sein des CAARUD, mais a été l’occasion pour les répondants d’avoir un espace supplémentaire d’expression. Il ressort une satisfaction de l’accueil et de l’accompagnement proposé, avec toutefois des axes d’amélioration proposées : davantage de repas chauds, plus de moments conviviaux (sortie, atelier cuisine…) et des équipements mieux adaptés (machine à laver adaptée aux lavages de plus grande couverture, télévision). IV. CONCLUSION Le service, fait état d’une forte baisse des files actives, qui s’explique par la baisse des accompagnements en milieu festif, baisse non significative car liée à un changement de pratique, les contacts dans les lieux festifs étant en revanche en augmentation. La fréquentation des accueils fixes et du Kmobile est stable. L’équipe doit rester en perpétuelle réflexion et questionnements pour s’adapter aux différentes dynamiques de groupe: le public vient et va, des nouveaux arrivent, des anciens partent, reviennent… Les dynamiques ne sont jamais acquises et demandent à être sans cesse réimpulsées. Il conviendra également de poursuivre le travail de communication et de partenariat avec un enjeu fort de développer l’activité du CAARUD mobile et de poursuivre le déploiement de TAPAJ sur l’ensemble du territoire de santé du Nord Franche-Comté. Au vu des fortes consommations d’alcool quotidiennes de nos usagers verbalisées mais aussi constatées aux abords du service, l’équipe avait souhaité s’engager dans une réelle démarche de réduction des risques alcool. Après une première journée de sensibilisation à la RDR alcool, à laquelle divers partenaires, ont été conviés, le service s’est engagé dans une formation action sur cette thématique. L’association Modus Bibendi accompagnera les équipes en 2024 à la formation et la mise en œuvre de la RDR alcool sur l’ensemble des missions portées par le CAARUD. Enfin, les locaux du CAARUD Belfort étant de moins en moins adaptés, le souhait d’investir un nouvel espace a été envisagé. La piste n’a pu se concrétiser, faute de financement. Si un projet de déménagement reste nécessaire compte tenu de locaux trop étroits, l’équipe réfléchit à penser les espaces actuels pour les rendre davantage accueillants et fonctionnels. Il est envisagé de mobiliser le dispositif TAPAJ pour réaliser ce projet.
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